주 정 화 원장0
안양중앙병원 신경외과 전문의0
 
일반병원에서의 투약원칙과 호스피스 개념의 말기암 통증관리
1. 일반병원에서의 투약원칙
환자가 투약을 요구할 때까지 투약을 보류하며
일반적 규정대로 4시간 간격으로 투약시간을 엄수(실제로 통증은 3시간 간격으로 반복)하므로 일반 병원의
22간호사들이 배우는 통증관리 방법으로는 말기암 환자의 통증관리가 잘 안된다.
 
2. 호스피스 개념의 통증관리
환자를 평안하게 아프지 않게 해주는 일이 모든 간호에 선행된다.
최소한의 충분한 진통제를 투여하여 환자의 통증을 막는다.
통증이 올 것을 미리 알고 미리 약을 준다. 즉 통증에 한발 앞서 일정량의 진통제를 연속적으로 투여한다.
통증에 먹는 양의 최대 사용량이 정해져 있지 않다.
통증이 일어날 때(필요한대로) 투약하는 PRN(prorenata) 처방에 의존하지 않는다.
 
진통제 투여의 단계(WTO 자료)
제 1단계: 가벼운 통증 - 비마약성 진통제(아스피린+타이레놀)사용
제 2단계: 가벼운 중등도 통증 - 비마약성
제 3단계: 증등도 심한 통증 - 중등도 마약성 진통제(코데인 또는 모르핀)사용
제 4단계: 심한 통증 - 강한 마약성 진통제(모르핀)사용
통증의 정도에 따라 비마약성 진통제로부터 강한 마약성 진통제까지를 단독 또는 섞어서 쓴다.
 
마약성 진통제의 사용원칙
약한 마약성 진통제로 통증이 관리되지 않으면 강한 마약성 진통제로 교체한다.
가장 흔하게 사용되는 마약성 진통제는 모르핀이다.
24시간 진통 작용이 지속되도록 일정량을 규칙적으로 투여한다.
개개인에 맞추어 진통제를 정정(titbationon)한 후 투여한다.
고통에 대한 근심이나 공포로부터 벗어나게 되면 투여량을 줄이는 일은 가능하다.
 
마취제(Narcatics, 모르핀 Morpgine)
심한 통증에 특효가 있으며, 가장 효과적인 무통제이다.
아편이 곧 마취제이다.
잠정적 도취감에 빠지게 된다.
졸림, 냉담, 무기력증, 육체적 활동감소, 변비, 충동, 사고력감소
많은 양을 사용하면-잠을 재우고, 오심, 구토, 호홉곤란(아편 마취제의 최대중독효과)등을 유발한다.
 
마약성 진통제의 투여방법
1. 경구
2. 구강내 점막
3. 직장
4. 피부
5. 피하
6. 근육
7. 정맥
8. 척수강내
 
완화요법 보급
마약제제의 제품개발과 개량기술에 의하여 과거와는 달리 지금부터의 시대는 병을 적극적으로 낫게하는 의
22료뿐만 아니라 통증증상을 주안점 으로 하는 완화요법이 보급되고 있다. 따라서 마약사용량도 점점 증가하고
22있다.
 
마약을 잘 쓰면 말기암도 "안 아프다"
암의 지독한 통증으로부터 해방될 수 있을 뿐만 아리라 정신적 고통으로부터도 동반하는데 도움이 된다.
말기환자의 통증은 마약의 올바른 사용으로 적절히 (95%이상에서) 조절할 수 있다.
말기암도 "안 아프다" 라는 인식을 가지게 되면 호스피스 가정간호의 보급에 중요한 전환점이 될 것이다.
22(왜냐하면 가정간호에서 통증관리가 아주 어려운 문제이기 때문이다.)
 
헤로인(Heroin)
우수한 통증 제거약이다.
환자를 안정시키며 오심과 구토가 모르핀보다 덜하다. (미국에서는 사용이 금지되어 있다.)
사회문제로 의학적 사용에 대해 논쟁이 계속중이다.
헤로인의 통증제거 효과는 다른 약과 비슷하나 거의 부작용 없이 환자를 맑은 정신이 되게해준다.
22(손더스 박사1965) 그리고 모르핀이 선택적마취제로 사용되기도 한다.
22(크리스토파 호스피스 1976 ~77 연차보고서)
 
방사선 심부치료
암이 뼈로전이 되었을 경우 그 통증은 방사선 심부치료로 잘 조절된다.
 
이차적 통증간호
식욕상실, 탈수증, 오심, 구토, 딱국질, 가려움, 호홉곤란, 기침, 불면증, 침울, 근심, 실금, 변비, 연하곤란 등
22으로 환자가 고생하지 않도록 한다.
아주 작은 증후가 환자를 괴롭힐 수 있다.
말기환자의 삶의 질을 높이기 위하여 보살피는 사람이 환자에게 직접적인 관심을 가지고 전체 통증관리에 숙
22련되어 있어야 한다.
만성적, 육체적 고통이 말기암 환자가 겪어야 하는 가장 심각한 고통이다.
정기적인 진통제 투여가 가장 효과적인 통증조절 방법이다. 항상 고통보다 한발 앞서 진통제를 일정량 정기
22적으로 투여하면 여러달 동안 투여량의 증가 없이도 유효하다.
22(반대로 비정기적 투여는 오히려 심리적 중독 상태에 빠질 수 있다. )
호스피스는 보살피는 사람들의 공동체이다. 그것은 사랑의 관계를 이루는 환경풍토이다. 서로 사랑하는 마음
22과 신뢰하는 마음이다.
호스피스는 지금까지의 의료행위와는 다른 보살핌이며 말기암 환자를 위해 발전해온 하나의 특수한 의료 형
22태이며 치료법이다. 고령화가 되면서 말기암 환자가 증가하고 있는 이때 호스피스는 우리 모두에게 또 의사
22에게 꼭 필요하다.
 
호홉곤란과 인공호홉
 말기 암 환자가 겪는 최내의 고통이 육체적 통증이다. 그러나 그 통증보다도 더 견디기 어려운 고통이 호홉곤
22란이다.
산소흡입 정도로 조정되기도 하나 현실적으로 조절이 안되기도 한다.
인공호홉: 페암, 전이페암, 페수종인 경우에는 호홉곤란이 심하여 기관내로 튜부(관)를 삽입하고 그것을 통
22하여 인공호홉을 하게된다.
기관절개: 목에 구멍을 내어 기관절개하고 그것을 통하여 인공호홉을 시킨다. 이 기관 절개를 하면 확실히 생
22명이 1-2주간 더 연장될 가능성은 있다. 그러나 인공호홉기를 장착하면 그로 인하여 환자는 소리를 낼 수 없
22고 또 그 고통을 없애기 위하여 마약을 써서 의식이 없도록 만들어야 한다. 즉 이별의 말 한마디 못하고 죽어
22가야 한다는 일이 일어날 수 밖에 없다. 그리고 회복가능성이 없는 환자에게 기관절개 같은 수술을 하는것이
22아니었는데...하는 자성과 후회가 오기도 한다.
 
의치는 최후까지 착용
의사나 간호사는 환자의 의치를 빼놓고 싶어한다. 이론적으로 치아 사이에 이물이 끼고 때가 끼는 등 '비위생
22적이고 또 호홉곤란에 빠지기쉽다.
환자의 느낌으로는 의치를 빼면 얼굴이 작아지고 쇠약함이 한층 더 심하게 느껴진다. 그래서 '환자는 사람을
22만나는 것을 주저한다.'
의치는 하루 1-2회 씻어서 깨끗하게 하고 면회오는 사람의 시간대에는 끼고 있도록 하는것이 좋겠다.
 
혼수
혼수 일보전의 상태:혈압, 맥박 안정 - 이름을 부르면 반응은 있다 - 담(침)을 뱉어내지 못하게 되어 페렴이
22병발한다. (항생제 투여,흡입기로구강내 흡입) - 점차 호홉반응도 약해지면서 혼수로 빠진다.
혼수:뇨(오줌)가 적어져 간다.(이것은 점점 드디어 최후기에 가까워짐을 말한다.)
22- 최고혈압이 54까지 떨어진다. 맥박은 1분에 120회정도
22이름을 불러도 반응이 없다. - 통각반응(통증자극 반응)동 소실 - 무뇨(오줌이 안나온다.)상태가 된다.
이제 시간문제라고 가족에게 고한다.:가느다란 반응이 있다. - 혈압의 변화가 없다.
22- 호홉은 얕고 빨라진다.
이렇게 되면 "이제 언제 죽어도 이상하지 않은 상태" 임을 이야기해준다.
 
심장 맛사지
암기 말기 노쇠로 구명의 가능성이 없는 환자에거나 "천천히 조용히 죽게 해주시오"하고 원하는 환자에게는
22특별한 경우를 제외하고는 심장 맛사지는 안하는 것이 좋다.
환자 위에 체중 70 ~80kg이 걸쳐 앉아서 갈비뼈를 부러져라고 눌러대고 그 사람, 그 친척이 올 때 까지만
22장이 뛰게 해 달라고 이런 조작을 하면 환자에게 무슨 소용이 있겠는가?
과거 우리 의사들은 다만 몇분, 몇초라도 살고 있는 시간을 조금이라도 연장하려는 것이 목적이었다. 이것은
22" 자연스러운 죽음이라고 생각되지 않는다.
 
안락사
안락사란 문자 그대로 안락하게 죽는 것을 말한다. 안락사는 적극적 안락사와 소극적인 안락사로 대별된다.
소극적 안락사
환자의 통증은 마약을 써서 없애기는 하나 병의 원인에 대하여서는 적극적 치료를 하지않고 죽음을 자연에
22맡겨버리는 것을 말한다.
인간은 아픔을 제거하면 가능한 한 살아있고 싶다. 라고 생각하는 사람이 대부분이고 아픔의 공포 때문에
22주사 한대 놔서 죽게 해 주세요."라는 말이 나온다고 한다.
따라서 고통에서 해방되는 소극적 안락사는 완화 의료의 연장이며 법적으로 무죄라고 생각된다. 그러나 적극
22적 안락사는 유죄라고 아니라고 아니할 수 없다.
적극적 안락사
kcl 정맥주사로 순식간에 심장을 정지시키는 것과 같은 적극적인 방법으로 죽게하는 안락사이다.
만일 적극적 안락사가 합법이되면 의사가 제 마음대로 환자의 희망, 의지를 멋대로 해석하여 kcl 정맥주사 할
22수 있다면 환자에게 있어서는 이보다 더 무서운 일은 없을 것이다.
존엄사란?
식물상태로 회복 불능의 환자에게 장기에 걸쳐 연명 치료가 행해지는데 대한 반성으로 생겨난 것으로 이 경
22우는 적극적인 연명치료는 하지 않으면서 자연그대로 인간으로서의 존엄성을 유지하면서 죽음을 맞이하는
22것을 말한다. 따라서 안락사적인 존엄사란 충분히 가능하며 많은 사람들이 그것을 원하고 있을 것이다.
Living Will 이란?
존엄사를 맞고 싶다든지 안락사를 맞고 싶다든지 자기가 살아 있는 동안 확실한 자기의지(선택의)를 'Living
22Will'따라서 의사에게 주사 한방으로 죽여 주시요라고 절대로 말하지 말고. 만약 내가 식물인간이 되면 소극
22적 안락사의 형태로 존엄사 시켜주시요 이것이 Living Will입니다. 라고 말해야 하지 않겠는가?
 
안락사에 대한 의학적 견해(미국 의학협회)
인간이 다른 인간의 생명을 의도적으로 종식 시키는 소위 자비로운 살인(mercy killing)은 의학의 기본원칙
22에 어긋난다. 환자의 생리적 죽음이 임박했다는 것이 확실 할 때 특수 장치로 생명을연장해 오던 인공호홉등
22을 중지시키는 일은 환자나 환자 직계가족이 결정한다. 이러한 결정에 대한 의사의 견해나 충고를 환자나 가
22족은 자유로이 받아드릴 수 있다. 안락사를 요구하지 않게 하는 것이 우리의 의무이다. 즉 죽고 싶은 사람은
22제데로 보살핌을 받지 못한 사람이다.(Richard Lamestor)
 
결론
호스피스 선종봉사는 이제 세계적 운동으로 퍼져나가고 있다. 호스피스 환자의 고통을 경감시키기 위한 새로운
기술을 끊임없이 발전시켜 나가고 있으며 의사와 간호사들도 이 목적을 위하여 연구에 몰두하고 있다. 의사들
은 호스피스에 각별한 관심을 기울이고 호스피스 교육과 훈련에 적극 참여 하여야 하겠다. 환자 개인을 지극히
있는 그대로 존중하는 마음이어야 한다.
 
끝